A estrutura da Saúde Pública no Brasil – 1a. parte

Flávio Emílio Rabetti [1]
Membro da Academia UniverSaúde

A fim de compreender o desafio da saúde, se faz necessário vislumbrar sua estrutura. A organização estrutural do SUS tem, dentre outros objetivos, viabilizar a complementaridade de ações.

Conforme a figura acima, há três níveis de atenção quando se fala de saúde pública:

1 – Primária: a Atenção Primária é constituída pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS), pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), pela Equipe de Saúde da Família (ESF) e pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF),

2 – Secundária: a Atenção Secundária é formada pelos serviços especializados em nível ambulatorial e hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenção primária e a terciária, historicamente interpretada como procedimentos de média complexidade. Esse nível compreende serviços médicos especializados – de apoio diagnóstico e terapêutico – e atendimento de urgência e emergência,

3 – Terciária:  a Atenção Terciária (alta complexidade) designa o conjunto de terapias e procedimentos de elevada especialização. Organiza também procedimentos que envolvem alta tecnologia e/ou alto custo.

A atenção à saúde é a integração desses três níveis que só estará territorialmente presentes nos municípios de maior porte em redes que integram unidades municipais, estaduais e federais. 

O Gestor Municipal é responsável por organizar toda a rede de saúde do município, mesmo das unidades estaduais e federais em seu território, mas a entrega dos serviços de Atenção Básica/Atenção Primária é feita pela rede municipal.

O conceito de Atenção Primária em Saúde, que no SUS é chamada de Atenção Básica, é a de cuidar das pessoas de um território. Não é cuidar das doenças, mas das pessoas. Prevenção, promoção, assistência e recuperação da saúde, mas também a saúde ambiental, sanitária e epidemiológica das pessoas de cada território delimitado para cada unidade básica de saúde, preferencialmente com suas equipes de Saúde da Família.

A Política Nacional de Atenção Básica compreende esse nível enquanto descentralizado e com a maior capilaridade, isto porque esse tipo de atendimento é de competência dos municípios, é amplamente disponibilizado nas UBS (Unidades Básicas de Saúde) ou “postinho de saúde” e tem a intenção de levar a promoção da qualidade de vida e prevenção de doenças à população. Segundo o Ministério da Saúde (Links para um site externo.), há cerca de 40 mil UBS no Brasil, com uma cobertura nacional de 72%. Então, muito provavelmente, há uma UBS de referência para que você possa acessar a Atenção Primária no bairro onde você mora.

Contudo, mesmo com essa estrutura e com o movimento da Saúde da Família, que fortaleceu sobremaneira a atuação da Atenção Primária 1, em 2016 o Brasil gastou quase R$ 2 bi (em valores não corrigidos) com internações evitáveis a partir da atenção primária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).

Desta forma, pensando na complementaridade dos entes federativos na execução de políticas públicas, e o entendimento de que um município (Estado) sempre será maior que a gestão eleita (governo), convidamos os candidatos e suas equipes para se debruçarem sobre a atenção básica dos seus municípios e observarem alguns pontos sensíveis, tais como:

Melhora no registro de usuários;
Redução de falhas de tratamento;
Controle de doenças crônicas;
Melhora nas ações de rastreamento de doenças (DSTs, depressão, etc.);
Melhora no modelo de prescrição de medicamentos;
Redução nas internações de emergência para condições incentivadas.

[FONTE: Ministério da Saúde, 2019]

Ainda que a construção de unidades de atendimento para a população seja um bom chamariz eleitoral, os serviços de saúde são organizados em função da população, de cada município, tendo como base as ações e serviços de Atenção Primária, que devem estar presentes em todos eles, independente da sua população e, mais do que isso, fortalecidas.

O atendimento de urgência e emergência, os serviços especializados e hospitalares podem e devem ser regionalizados para garantir sua economicidade. Um tomógrafo é suficiente para atender uma população de 100 mil habitantes, então, não são equipamentos esperados nos 1.253 municípios brasileiros com menos de 5 mil habitantes. Seus moradores devem ser atendidos no centro regional mais próximo, num planejamento comandado pela Secretaria Estadual de Saúde.

Fica evidente, a necessidade de articulação regional e estadual, seja para um município de menor porte que deve garantir o atendimento de sua população nos municípios vizinhos, seja para os municípios de maior porte que recebem moradores da sua região.

Essa articulação também tem peso na distribuição dos recursos transferidos para os municípios pelos estados e, principalmente, pela União através do Ministério da Saúde. Lembre-se também que, o custeio de uma unidade de saúde é muito mais oneroso do que sua instalação: instalar uma UPA custa entre R$ 3 e 4 milhões e seu custeio está em torno de R$ 1,5 milhão por ano.

A sustentabilidade do sistema de saúde está em cuidar da saúde das pessoas, prevenindo, evitando o agravamento das doenças, apoiando e cuidando dos portadores de doenças crônicas. Atenção Básica também é garantir as mamografias de rastreamento de câncer de mama: informar às mulheres de sua necessidade, ofertar os exames necessários, encaminhar para tratamento os eventuais casos identificados e acompanhar esse tratamento.

Evitar doenças é a melhor maneira de viabilizar recursos ao SUS. Assim, fortalecer a Atenção Primária nos municípios, seus processos, recursos humanos e materiais, tecnologia e etc. podem, de fato, ajudar a viabilizar ganhos de eficiência e, por conseguinte, poupar dos cofres públicos cerca de R$ 989 bilhões até 2030 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019), e não só. Segundo a pesquisa desenvolvida por Mackinco e Mendonça (2018), os benefícios do fortalecimento da Atenção Primária “incluem melhor reconhecimento de problemas e necessidades, diagnóstico mais preciso, melhor concordância com os conselhos de tratamento, menos hospitalizações, custos gerais mais baixos, melhor prevenção de alguns tipos de doenças e aumento da satisfação do usuário”.

A cultura da saúde preventiva que a Atenção Primária defende e pratica é justamente um dos pontos fundamentais no enfrentamento de pandemias, como a que estamos passando. Na medida em que o Estado não consegue gerir plenamente as externalidades negativas de uma pandemia como essa, cabe à população fazer o controle social e entender que a saúde pública é uma questão da coletividade e de prevenção e ao Estado, comunicar diretrizes claras para a população e contribuir para construir essa cultura. 

Por fim e de maneira geral, a pandemia de COVID-19 trouxe desafios que vão para além de um atendimento hospitalar – seja pelo aprofundamento de desigualdades socioeconômicas, que levam a outras questões de saúde pública (como o acesso à higiene básica), ou até mesmo por questões psicológicas, como a depressão e ansiedade. Desta forma, o fortalecimento de ações de saúde em rede, como os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFS) e de estruturas que olham para outras esferas da saúde pública, como os Centros Especializados em Reabilitação (CERs) e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é recomendado.

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[1] Flávio Emílio Rabetti – Master em liderança e gestão pública com módulo em Oxford – Blavatnik School of Government- Inglaterra. Especialista em Direito Constitucional e Administrativo pela PUC Campinas. Atualmente Diretor de Convênios e Contratos na Prefeitura Municipal de Campinas – SP e Professor na Escola de Governo do Servidor. É Membro da Academia da UniverSaúde.

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